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护理质量管理-质量考核标准
质量标准 | 2016-05-20

为进一步提升我省护理质量和服务水平,让患者得到规范化、专业化的优质护理服务,省护理质控中心于2015年上半年以护理质量敏感指标为抓手,组织修订了福建省综合医院质量管理考核标准(试行),旨在统一、完善我省护理质量管理控制体系。各医疗机构在试行过程中,如有意见和建议请及时反馈。

福建省综合医院分级护理质量考核标准

                                                                    2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

实得分








66%

1.根据ADL评分落实患者生活护理,保持患者清洁、舒适

20

查看4名患者,一级护理3名;二级护理1名;是否正确评估并落实措施;查看患者是否患服整洁;头发清洁胡须短;指(趾)甲短清洁无污垢;口腔清洁无异味;口唇无干裂;皮肤清洁无污迹;床单位整洁、平整。

⑴ 入院评估无ADL评分,未根据评分结果落实护理措施

1

 

⑵ 头发零乱,有异味

1

 

⑶ 面部不清洁有污迹、油渍等

1

 

⑷ 口腔内有食物残渣,有异味

1

 

⑸ 口唇干裂、炎症无处理

0.5

 

⑹ 一级护理、危重、手术患者胡须长(特殊患者除外)

1

 

⑺ 指、趾甲长,有污垢

1

 

⑻ 尿道口不清洁有分泌物

1

 

⑼ 肛周不清洁、有异味

1

 

⑽ 皮肤不清洁,有胶布痕迹

2

 

⑾ 危重、手术患者无穿患服或患服不整洁

1

 

⑿ 床单位不整洁、不平整

1

 

2.严格落实患者身份识别,护理级别正确

8

查看4名患者床头信息卡及手腕带,是否清晰、正确;护理级别是否与医嘱、一览表相符

⑴ 无佩戴手腕带

2

 

⑵ 手腕带过松、过紧或卷边

0.5

 

⑶ 有备血者手腕带未填写血型

1

 

⑷ 手腕带字迹模糊不清

1

 

⑸ 手腕带项目不完整有漏项

0.5

 

⑹ 手腕带信息错误

1

 

⑺ 患者不知晓佩戴手腕带的作用

1

 

⑻ 床头卡信息错误病人不符

2

 

⑼ 饮食或护理级别与医嘱不符

1

 

3.体位舒适

3

查看3名危重或一级护理患者体位是否舒适,是否符合病情或治疗要求,有无保持功能体位

⑴ 无保持功能体位

1

 

⑵ 术后或危重患者未取舒适体位

1

 

⑶ 体位不符合病情要求

1

 

 








66%

4.规范管理各种管路,护理措施落实到位

10

查看2名置管患者,管路固定是否规范;有无扭曲;部分脱出;引流管是否有标识

⑴ 管路固定不规范,

2

 

⑵ 引流袋无按要求及时更换

1

 

⑶ 引流袋无更换日期

1

 

⑷ 各种引流管道不清洁

1

 

⑸ 引流管无标识,无置管日期

2

 

⑹ 多条管路凌乱交错,无整理

2

 

⑺ 管路部分脱出,影响患者病情、治疗或影响引流等

2

 

⑻ 停用的氧气管放置不规范

1

 

⑼ 湿化瓶未按时更换

1

 

⑽ 一次性湿化瓶无启用时间

1

 

5.气道护理落实到位

7

查看1名患者气道管理(包括无创通气、有创通气、雾化吸入等情况),查看患者体位、管道护理及询问患者是否协助翻身拍背,保持呼吸道通畅情况

⑴ 未按时协助翻身、拍背体疗

2

 

⑵ 气道管路放置不规范

1

 

⑶ 气道内痰液多,无及时吸出。

2

 

⑷ 气管外套管不清洁,有痰液,敷料脏,内套管无定时清洁消毒

2

 

⑸ 气切套管固定带太松或太紧

1

 

⑹ 未按时更换氧气湿化水及鼻导管

1

 

6.落实护理安全措施,有安全告知措施及警示标识

18

查看并提问3名危重、一级的患者,有无风险评估,安全防护措施及相关健康宣教是否到位;各提问1名护士肺部感染及深静脉血栓的预防措施。

⑴ 无预防压疮措施及告知

1

 

⑵ 无预防坠床(跌倒)措施及告知

2

 

⑶ 高危患者无警示标识

1

 

⑷ 术后未进行相关健康宣教

2

 

⑸ 术后未采取预防肺部感染及深静脉栓塞相应的措施

5

 

⑹ 无约束带使用记录及告知

2

 

⑺ 昏迷患者无防护角膜炎措施

1

 

⑻ 护士不了解肺部感染的预防措施

3

 

⑼ 护士回答肺部感染预防措施漏项

0.5

 

⑽ 护士不了解深静脉血栓的预防措施

3

 

⑾ 护士回答预防深静脉血栓措施漏项

0.5

 

 





22%

7.危重患者落实床旁交接班

10

提问1名责任护士危重患者的病情及护理;包括生命体征、治疗、皮肤、引流管及出入量、睡眠、饮食、夜间病情变化等

⑴ 无实施床旁交班

2

 

⑵ 病情不了解

2

 

⑶ 生命体征不了解

1

 

⑷ 治疗用药不了解

1

 

⑸ 皮肤状况不了解

1

 

⑹ 饮食情况不了解

1

 

⑺ 睡眠情况不了解

1

 

⑻ 出入量不了解

1

 

8.按分级护理要求落实巡视、观察病情,检测生命征并记录

12

查看一、二级护理患者各1名巡视记录;
查看1本一级护理患者的护理记录单,有无按医嘱监测生命征,是否动态记录病情变化

⑴ 巡视记录漏项每个时段扣0.5分

4

 

⑵ 患者病情变化,护士未及时处理

2

 

⑶ 未及时记录病情变化,治疗和护理措施

2

 

⑷ 无效果评价

2

 

⑸ 未按要求测量生命征

2

 






12%

9.实时分发口服药,做到发药到口

8

查看4名患者口服药服用情况

⑴ 未按时分发每人扣1分

4

 

⑵ 未督促患者及时服药

2

 

⑶ 患者处有剩余口服药

2

 

10.使用中仪器运行正常, 清洁

4

查看使用中的仪器运行是否正常,表面是否清洁,管道是否整理有序

⑴ 仪器运行不正常

2

 

⑵ 仪器表面不清洁

1

 

⑶ 仪器线路零乱无整理

1

 

 

 

 

 

 

 

福建省综合医院急救药械质量考核标准

                                                                        2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

实得分

抢                                                                                                                    救                                                                                                                 仪                                                                                                        器                                                                                                                物                                                                                                            品                                                                                                             管                                                                                                                 理
60%

1、落实各类抢救仪器设备管理制度,专人负责、抢救仪器用物定点放置,保证仪器完好,处于备用状态

28

查看抢救仪器设备有无操作流程、急救仪器和药品、物品检查记录;查看医疗仪器有无定点放置,仪器外借、维修有无记录;提问1名护士是否了解仪器物品放置位置。

⑴ 检查记录本不规范

1

 

⑵ 无专人负责

1

 

⑶ 抢救仪器、医疗设备无操作流程图

2

 

⑷ 医疗仪器无维修、外借记录本

2

 

⑸ 仪器损坏无及时维修

6

 

⑹ 备用的医疗仪器不能正常使用

6

 

⑺ 基数与实际不符

2

 

⑻ 未按时检查

2

 

⑼ 仪器无定点放置

2

 

⑽ 使用后仪器无及时归位

1

 

⑾ 维修仪器无记录

1

 

⑿ 护士不知晓仪器放置位置

2

 

2、抢救仪器保持整洁、符合院感要求

6

查看医疗仪器有无定期清洁、消毒

⑴ 仪器表面不清洁

1

 

⑵ 使用后仪器无及时处置

3

 

⑶ 仪器导线乱未整理

2

 

3、抢救车用物齐全定位放置,标识规范统一,保持整洁

26

查看有无备心外按压板、电插板、简易呼吸气囊;血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒等,查看是否完好、处于备用状态;气管插管、张口器、拉舌钳、一次性针筒、输液(血)器、头皮针、止血带、皮肤消毒剂、砂轮、胶布、棉签等用物是否在有效期内

⑴ 基数与用物不符

2

 

⑵ 未处于备用状态

6

 

⑶ 用物无定位放置

2

 

⑷ 物品过期(每件不合格扣3分)

10

 

⑸ 标识不规范、破损陈旧

2

 

⑹ 车内车外不清洁

1

 

⑺ 使用后用物无及时整理

1

 

⑻ 使用后用物未清洁消毒

2

 







40%

4、急救药品设基数

40

查急救药品有无按规范配置

⑴ 无基数

5

 

⑵ 药品基数与实际不符

5

 

⑶ 药品放置与标识不符(一处不合格扣5分

15

 

⑷ 药品过期(每种药品不合格扣5分)

15

 

 

 

 

 

 

 

 

福建省综合医院住院病历护理文书质量考核标准

              2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核办法

扣分原因

扣分

实得分




8%

1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范

2

查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确,规范

(1) 有漏项

0.5

 

(2) 记录格式错误

0.5

 

(3) 时间记录错误

0.5

 

2.按常规或医嘱测试T、P、R,绘制准确、规范

2

查看体温单测试是否按常规或医嘱,绘制准确、规范

(1) T、P、R缺项

0.5

 

(2) 未按常规或医嘱测T、P、R

0.5

 

(3) T、P、R连线错误或漏连线

0.5

 

(4) 突然发热无重测标识

0.5

 

(5) 在常规时间外突然发热无绘画记录

0.5

 

(6) 物理降温无标识

0.5

 

(7) 体温不升、不在或拒测,记录格式错误

0.5

 

(8) 使用呼吸机无标识或序号错误

0.5

 

3.底栏项目记录按常规或医嘱要求,记录规范

4

查看记录是否按常规或医嘱要求,符号、计量单位使用是否正确

(1) 有漏项

1

 

(2) 补充项目字迹不清或无计量单位

1

 

(3) 符号(大便失禁、假肛、灌肠、持续导尿)、计量单位使用错误

0.5

 

(4) 记录格式错误

0.5

 

(5) 填错时间栏

1

 







10%

4.按规范要求及时、准确评估病情并记录

5

查看评估是否及时,内容是否完整、准确,签名是否规范

(1) 本班内无评估记录

2

 

(2) 评估缺项

0.5

 

(3) 评估不准确

0.5

 

(4) 签名不规范

0.5

 

5.健康宣教及时,符合病情要求

5

查看健康宣教是否与病情、医嘱相符,及时实施

(1) 宣教时间漏填写

0.5

 

(2) 宣教漏项

0.5

 

(3) 漏签名

0.5

 

 

护                                                                                                                   理                                                                                                                 记                                                                                                                      录                                                                                                                          单
45%

6. 护理记录使用医学术语,符合规范要求

3

查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认

(1) 签名不规范或漏签           

0.5

 

(2) 字迹潦草

0.5

 

(3) 语句不通顺

0.5

 

(4) 标点符号使用不正确

0.5

 

(5) 英语缩写与医学术语使用不正确

0.5

 

(6) 时间记录未使用24小时制

1

 

(7) 每页第一行未注明日期和时间(首项无年份)

0.5

 

7.转入、转出、分娩、手术、危、重症患者入院当日应有记录。

5

查看转入、转出、分娩、手术、危、重症入院有无记录,是否及时、规范

(1) 记录不及时或不规范        

1

 

(2) 记录内容不完整          

1

 

8、根据医嘱和病情客观记录病情、护理措施及效果

20

病情变化是否及时、准确记录;是否客观、真实;有无连续性、能动态反映病情

(1) 停止病危、病重记录 无病情说明

1

 

(2) 病情变化无记录

2

 

(3) 记录不客观、不真实

2

 

(4) 记录缺乏连续和动态变化

2

 

(5) 病情变化未体现相应的护理措施

1

 

(6) 无效果评价

1

 

9.根据医嘱或病情要求监测并记录生命体征

5

查看是否根据医嘱或病情变化及时监测并记录T、P、R、Bp、SPO2、神志瞳孔、血糖、疼痛等

(1) 漏监测记录

0.5

 

(2) 记录错误

0.5

 

10. 24小时出入量统计正确,记录规范

5

查看危重患者出入量是否动态、正确统计并记录

(1) 出入量名称、数量、剂量、单位、途径记录错误

1

 

(2) 出入量统计错误

1

 

(3) 记录有缺项

0.5

 

(4) 记录格式错误

0.5

 

11.做好抢救补记

5

查看抢救记录是否按规定时间完成补记

(1) 抢救补记不符合要求

2

 

(2) 抢救补记未在6小时内完成

3

 

12.正确修改

2

查看修改方法是否正确,签名是否规范

(1) 修改方法不正确

0.5

 

(2) 上级护士审阅修改无签名与日期

1

 

(3) 修改护理记录超过72小时

1

 

 





20%

13.正确、及时执行医嘱,签全名

6

查执行医嘱是否及时,执行时间与签名是否规范

(1) 签名潦草无法辨认

0.5

 

(2) 执行时间不规范

0.5

 

(3) 医嘱执行签名不规范

0.5

 

(4) 医嘱无签名

1

 

14.执行转人、迁床医嘱,更改正确无漏项

3

查看转人或迁床是否规范记录

(1) 楣栏更改错误

0.5

 

(2) 楣栏漏填写

0.5

 

(3) 书写涂改

0.5

 

15.执行取消医嘱签名符合规定要求

5

查看短期医嘱取消是否按规范要求签字

(1) 执行“取消”医嘱无签名

0.5

 

(2) 执行“取消”医嘱无记录执行时间

0.5

 

(3) 护士签字潦草

0.5

 

(4) 未使用红笔签字

0.5

 

16.皮试有结果,记录正确

6

查看皮试结果记录是否正确,皮试阳性者有无警示标识

(1) 皮试结果记录不正确

0.5

 

(2) 皮试结果未记录在体温单

1

 

(3) 皮试结果未记录在医嘱单

1

 

(4) 皮试阳性者病历上无警示标识

1

 






4%

17.手术交接记录及时、准确、完整

4

查看手术交接记录是否及时、准确、完整

(1) 无手术交接记录单

1

 

(2) 漏项

0.5

 

(3) 记录有错误

1

 

(4) 手术交接记录单漏签字

0.5

 






13%

18、病历首页

2

病案质量评定正确,及时签名

(1) 病案质量评定不正确

0.5

 

(2)病案审阅者、责任及质控护士漏签名,一处-0.5分

0.5/1

 

19.围手术期记录单填写准确、完整

5

查看围手术期记录单填写是否准确、完整

(1) 未按时记录

2

 

(2) 记录漏项

0.5

 

(3) 记录错误

1

 

20.ADL评分

2

查看记录单是否准确、完整

(1) 漏评估

2

 

(2) 评估不正确

1

 

21.压疮风险评估及预防措施

2

查看记录单是否准确、完整

(1) 漏评估

2

 

(2) 无预防措施

1

 

22.防坠床/跌倒评估单

2

查看记录单是否准确、完整

(1) 漏评估

2

 

(2) 无预防措施

1

 

 

福建省综合医院住院患者身份识别质量考核标准

                                                                    2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

实得分







60%

1.床头信息及手腕带信息正确

30

查看3名患者床头信息卡及手腕带,是否清晰、正确;护理级别是否与医嘱、一览表相符

(1) 床头卡信息错误与病人不符

4

 

(2) 护理级别与医嘱不符

3

 

(3) 饮食与医嘱不符

3

 

(4) 手腕带字迹模糊不清

3

 

(5) 手腕带项目不完整有漏项

3

 

(6) 手腕带信息错误

4

 

(7) 有备血者手腕带未填写血型

3

 

(8) 患者不知晓佩戴手腕带的作用

3

 

2.患者佩戴手腕带正确

30

查看3名患者手腕带佩戴是否正确

⑴ 无佩戴手腕带

20

 

⑵ 手腕带过松、过紧(以一指为宜)

3

 

(3)手腕带卷边、脱落

3

 

(4)局部皮肤有擦伤,有血运障碍

4

 









40%

护士正确执行患者身份识别

40

查看3名护士对患者身份识别执行的正确情况

⑴ 查对项目不全面,漏一项扣3分

10

 

⑵ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未使用两种方式核对患者信息

10

 

⑶ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未让患者或家属说出名字核对信息

10

 

⑷ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未核对手腕带

5

 

⑸ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未核对床头信息

5

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

福建省综合医院住院患者疼痛评估质量考核标准

 

科室:        得分:        检查者:                                        日期:

项目

质量标准

分值

考核办法

扣分原因

扣分

实得分

65%

建立癌痛动态评估机制,患者入院后,医护人员在本班内内完成对患者的全面疼痛评估,并记录

15

随机抽查运行或上个月终末病历5份

未评估或评估漏项或未在本班内完成各扣

2分

 

动态评估疼痛,记录疼痛程度,对癌痛患者动态评估率≥90%

15

抽查终末病历5份

一处不符合扣

2分

 

护士对患者疼痛评分和疼痛护理操作流程规范

15

现场查看5名护士

一人操作流程不规范扣

5分

 

病程记录体现对疼痛的评估和处理,有疼痛护理单

15

抽查运行病历5份

一处不符合扣

2分

 

病床旁有疼痛评分表

5

实地考查

无或破损、陈旧或位置不醒目各扣

2分

 

疼痛评估记录

35%

病人出院后疼痛患者随访记录

10

查看记录

记录不完整扣,

2分

 

无记录扣

5分

 

楣栏填写齐全,无漏项

5

抽查运行病历5份

一处不符合扣

1分

 

内容记录真实、可靠、连续,有动态病情观察,体现专科特点

10

抽查运行病历5份

一处不符合扣

2分

 

签字字迹清晰,签全名

5

抽查运行病历5份

一处不符合扣

1分

 

书写格式按护理文件书写规范

5

抽查运行病历5份

一处不符合扣

1分

 

 

 

 

福建省综合医院住院患者健康教育知晓率调查表

 

尊敬的患者朋友:

     您好!

     本问卷旨在了解护士开展疾病健康教育知识的进展及您对相关知识的了解程度,以期为我院护理工作提供帮助及指导。此问卷采取无记名方式,请您根据符合您的实际情况在每个项目的后面相应格内打“√”,每一个项目只能作一种回答。谢谢您的配合。

     祝您早日康复!

 

序号

项目内容

非常了解

了解

一般

不了解

非常不了解

1

入院后,对护士详细为您介绍医院环境及注意事项(呼叫、探视时间、送餐时间、医生查房时间等)

 

 

 

 

 

2

在您做检查或手术前后,对护士向您讲解有关注意事项

 

 

 

 

 

3

护士向您介绍治疗、护理中应注意的事项

 

 

 

 

 

4

当您向护士咨询有关疾病康复知识时,您对护士回答的内容

 

 

 

 

 

5

护士在发药时,向您介绍相关知识(包括:名称、剂量、使用方法、时间、作用等)

 

 

 

 

 

6

对护士指导您学习促进疾病康复的方法

 

 

 

 

 

7

对护士为您讲解有关饮食的知识

 

 

 

 

 

8

当您康复时,护士向您介绍出院后的注意事项(包括:用药、运动、饮食、管道护理、复诊时间等)

 

 

 

 

 

9

您在住院期间对护士进行健康教育总体情况

 

 

 

 

 

10

表扬:

11

意见与建议:

 


附件:
护理质量管理-质量考核标准.doc