福建省综合医院分级护理质量考核标准

                                                                    2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

实得分

基
础
与
专
科
护
理
66%

1.根据ADL评分落实患者生活护理，保持患者清洁、舒适

20

查看4名患者，一级护理3名；二级护理1名；是否正确评估并落实措施；查看患者是否患服整洁；头发清洁胡须短；指（趾）甲短清洁无污垢；口腔清洁无异味；口唇无干裂；皮肤清洁无污迹；床单位整洁、平整。

⑴ 入院评估无ADL评分，未根据评分结果落实护理措施

1

⑵ 头发零乱，有异味

1

⑶ 面部不清洁有污迹、油渍等

1

⑷ 口腔内有食物残渣，有异味

1

⑸ 口唇干裂、炎症无处理

0.5

⑹ 一级护理、危重、手术患者胡须长（特殊患者除外）

1

⑺ 指、趾甲长，有污垢

1

⑻ 尿道口不清洁有分泌物

1

⑼ 肛周不清洁、有异味

1

⑽ 皮肤不清洁,有胶布痕迹

2

⑾ 危重、手术患者无穿患服或患服不整洁

1

⑿ 床单位不整洁、不平整

1

2.严格落实患者身份识别，护理级别正确

8

查看4名患者床头信息卡及手腕带，是否清晰、正确；护理级别是否与医嘱、一览表相符

⑴ 无佩戴手腕带

2

⑵ 手腕带过松、过紧或卷边

0.5

⑶ 有备血者手腕带未填写血型

1

⑷ 手腕带字迹模糊不清

1

⑸ 手腕带项目不完整有漏项

0.5

⑹ 手腕带信息错误

1

⑺ 患者不知晓佩戴手腕带的作用

1

⑻ 床头卡信息错误病人不符

2

⑼ 饮食或护理级别与医嘱不符

1

3.体位舒适

3

查看3名危重或一级护理患者体位是否舒适，是否符合病情或治疗要求，有无保持功能体位

⑴ 无保持功能体位

1

⑵ 术后或危重患者未取舒适体位

1

⑶ 体位不符合病情要求

1

基
础
与
专
科
护
理
66%

4.规范管理各种管路，护理措施落实到位

10

查看2名置管患者，管路固定是否规范；有无扭曲；部分脱出；引流管是否有标识

⑴ 管路固定不规范，

2

⑵ 引流袋无按要求及时更换

1

⑶ 引流袋无更换日期

1

⑷ 各种引流管道不清洁

1

⑸ 引流管无标识，无置管日期

2

⑹ 多条管路凌乱交错，无整理

2

⑺ 管路部分脱出，影响患者病情、治疗或影响引流等

2

⑻ 停用的氧气管放置不规范

1

⑼ 湿化瓶未按时更换

1

⑽ 一次性湿化瓶无启用时间

1

5.气道护理落实到位

7

查看1名患者气道管理（包括无创通气、有创通气、雾化吸入等情况），查看患者体位、管道护理及询问患者是否协助翻身拍背，保持呼吸道通畅情况

⑴ 未按时协助翻身、拍背体疗

2

⑵ 气道管路放置不规范

1

⑶ 气道内痰液多，无及时吸出。

2

⑷ 气管外套管不清洁，有痰液，敷料脏，内套管无定时清洁消毒

2

⑸ 气切套管固定带太松或太紧

1

⑹ 未按时更换氧气湿化水及鼻导管

1

6.落实护理安全措施，有安全告知措施及警示标识

18

查看并提问3名危重、一级的患者，有无风险评估，安全防护措施及相关健康宣教是否到位；各提问1名护士肺部感染及深静脉血栓的预防措施。

⑴ 无预防压疮措施及告知

1

⑵ 无预防坠床（跌倒）措施及告知

2

⑶ 高危患者无警示标识

1

⑷ 术后未进行相关健康宣教

2

⑸ 术后未采取预防肺部感染及深静脉栓塞相应的措施

5

⑹ 无约束带使用记录及告知

2

⑺ 昏迷患者无防护角膜炎措施

1

⑻ 护士不了解肺部感染的预防措施

3

⑼ 护士回答肺部感染预防措施漏项

0.5

⑽ 护士不了解深静脉血栓的预防措施

3

⑾ 护士回答预防深静脉血栓措施漏项

0.5

病
情
观
察
22%

7.危重患者落实床旁交接班

10

提问1名责任护士危重患者的病情及护理；包括生命体征、治疗、皮肤、引流管及出入量、睡眠、饮食、夜间病情变化等

⑴ 无实施床旁交班

2

⑵ 病情不了解

2

⑶ 生命体征不了解

1

⑷ 治疗用药不了解

1

⑸ 皮肤状况不了解

1

⑹ 饮食情况不了解

1

⑺ 睡眠情况不了解

1

⑻ 出入量不了解

1

8.按分级护理要求落实巡视、观察病情，检测生命征并记录

12

查看一、二级护理患者各1名巡视记录；
查看1本一级护理患者的护理记录单，有无按医嘱监测生命征，是否动态记录病情变化

⑴ 巡视记录漏项每个时段扣0.5分

4

⑵ 患者病情变化，护士未及时处理

2

⑶ 未及时记录病情变化，治疗和护理措施

2

⑷ 无效果评价

2

⑸ 未按要求测量生命征

2

治
疗
给
药

12%

9.实时分发口服药，做到发药到口

8

查看4名患者口服药服用情况

⑴ 未按时分发每人扣1分

4

⑵ 未督促患者及时服药

2

⑶ 患者处有剩余口服药

2

10.使用中仪器运行正常, 清洁

4

查看使用中的仪器运行是否正常，表面是否清洁，管道是否整理有序

⑴ 仪器运行不正常

2

⑵ 仪器表面不清洁

1

⑶ 仪器线路零乱无整理

1

福建省综合医院急救药械质量考核标准

                                                                        2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

实得分

抢                                                                                                                    救                                                                                                                 仪                                                                                                        器                                                                                                                物                                                                                                            品                                                                                                             管                                                                                                                 理
60%

1、落实各类抢救仪器设备管理制度，专人负责、抢救仪器用物定点放置，保证仪器完好，处于备用状态

28

查看抢救仪器设备有无操作流程、急救仪器和药品、物品检查记录；查看医疗仪器有无定点放置，仪器外借、维修有无记录；提问1名护士是否了解仪器物品放置位置。

⑴ 检查记录本不规范

1

⑵ 无专人负责

1

⑶ 抢救仪器、医疗设备无操作流程图

2

⑷ 医疗仪器无维修、外借记录本

2

⑸ 仪器损坏无及时维修

6

⑹ 备用的医疗仪器不能正常使用

6

⑺ 基数与实际不符

2

⑻ 未按时检查

2

⑼ 仪器无定点放置

2

⑽ 使用后仪器无及时归位

1

⑾ 维修仪器无记录

1

⑿ 护士不知晓仪器放置位置

2

2、抢救仪器保持整洁、符合院感要求

6

查看医疗仪器有无定期清洁、消毒

⑴ 仪器表面不清洁

1

⑵ 使用后仪器无及时处置

3

⑶ 仪器导线乱未整理

2

3、抢救车用物齐全定位放置，标识规范统一，保持整洁

26

查看有无备心外按压板、电插板、简易呼吸气囊；血压计、听诊器、咽喉镜、手电筒等，查看是否完好、处于备用状态；气管插管、张口器、拉舌钳、一次性针筒、输液（血）器、头皮针、止血带、皮肤消毒剂、砂轮、胶布、棉签等用物是否在有效期内

⑴ 基数与用物不符

2

⑵ 未处于备用状态

6

⑶ 用物无定位放置

2

⑷ 物品过期（每件不合格扣3分）

10

⑸ 标识不规范、破损陈旧

2

⑹ 车内车外不清洁

1

⑺ 使用后用物无及时整理

1

⑻ 使用后用物未清洁消毒

2

抢
救
药
品
管
理
40%

4、急救药品设基数

40

查急救药品有无按规范配置

⑴ 无基数

5

⑵ 药品基数与实际不符

5

⑶ 药品放置与标识不符（一处不合格扣5分

15

⑷ 药品过期（每种药品不合格扣5分）

15

福建省综合医院住院病历护理文书质量考核标准

              2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核办法

扣分原因

扣分

实得分

体
温
单
8%

1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范

2

查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范

(1) 有漏项

0.5

(2) 记录格式错误

0.5

(3) 时间记录错误

0.5

2.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范

2

查看体温单测试是否按常规或医嘱，绘制准确、规范

(1) T、P、R缺项

0.5

(2) 未按常规或医嘱测T、P、R

0.5

(3) T、P、R连线错误或漏连线

0.5

(4) 突然发热无重测标识

0.5

(5) 在常规时间外突然发热无绘画记录

0.5

(6) 物理降温无标识

0.5

(7) 体温不升、不在或拒测，记录格式错误

0.5

(8) 使用呼吸机无标识或序号错误

0.5

3.底栏项目记录按常规或医嘱要求，记录规范

4

查看记录是否按常规或医嘱要求，符号、计量单位使用是否正确

(1) 有漏项

1

(2) 补充项目字迹不清或无计量单位

1

(3) 符号（大便失禁、假肛、灌肠、持续导尿）、计量单位使用错误

0.5

(4) 记录格式错误

0.5

(5) 填错时间栏

1

入
出
院
评
估
单
10%

4.按规范要求及时、准确评估病情并记录

5

查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范

(1) 本班内无评估记录

2

(2) 评估缺项

0.5

(3) 评估不准确

0.5

(4) 签名不规范

0.5

5.健康宣教及时，符合病情要求

5

查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施

(1) 宣教时间漏填写

0.5

(2) 宣教漏项

0.5

(3) 漏签名

0.5

护                                                                                                                   理                                                                                                                 记                                                                                                                      录                                                                                                                          单
45%

6. 护理记录使用医学术语，符合规范要求

3

查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认

(1) 签名不规范或漏签           

0.5

(2) 字迹潦草

0.5

(3) 语句不通顺

0.5

(4) 标点符号使用不正确

0.5

(5) 英语缩写与医学术语使用不正确

0.5

(6) 时间记录未使用24小时制

1

(7) 每页第一行未注明日期和时间（首项无年份）

0.5

7.转入、转出、分娩、手术、危、重症患者入院当日应有记录。

5

查看转入、转出、分娩、手术、危、重症入院有无记录，是否及时、规范

(1) 记录不及时或不规范        

1

(2) 记录内容不完整          

1

8、根据医嘱和病情客观记录病情、护理措施及效果

20

病情变化是否及时、准确记录；是否客观、真实；有无连续性、能动态反映病情

(1) 停止病危、病重记录 无病情说明

1

(2) 病情变化无记录

2

(3) 记录不客观、不真实

2

(4) 记录缺乏连续和动态变化

2

(5) 病情变化未体现相应的护理措施

1

(6) 无效果评价

1

9.根据医嘱或病情要求监测并记录生命体征

5

查看是否根据医嘱或病情变化及时监测并记录T、P、R、Bp、SPO2、神志瞳孔、血糖、疼痛等

(1) 漏监测记录

0.5

(2) 记录错误

0.5

10. 24小时出入量统计正确，记录规范

5

查看危重患者出入量是否动态、正确统计并记录

(1) 出入量名称、数量、剂量、单位、途径记录错误

1

(2) 出入量统计错误

1

(3) 记录有缺项

0.5

(4) 记录格式错误

0.5

11.做好抢救补记

5

查看抢救记录是否按规定时间完成补记

(1) 抢救补记不符合要求

2

(2) 抢救补记未在6小时内完成

3

12.正确修改

2

查看修改方法是否正确，签名是否规范

(1) 修改方法不正确

0.5

(2) 上级护士审阅修改无签名与日期

1

(3) 修改护理记录超过72小时

1

执
行
医
嘱
20%

13.正确、及时执行医嘱，签全名

6

查执行医嘱是否及时，执行时间与签名是否规范

(1) 签名潦草无法辨认

0.5

(2) 执行时间不规范

0.5

(3) 医嘱执行签名不规范

0.5

(4) 医嘱无签名

1

14.执行转人、迁床医嘱，更改正确无漏项

3

查看转人或迁床是否规范记录

(1) 楣栏更改错误

0.5

(2) 楣栏漏填写

0.5

(3) 书写涂改

0.5

15.执行取消医嘱签名符合规定要求

5

查看短期医嘱取消是否按规范要求签字

(1) 执行“取消”医嘱无签名

0.5

(2) 执行“取消”医嘱无记录执行时间

0.5

(3) 护士签字潦草

0.5

(4) 未使用红笔签字

0.5

16.皮试有结果，记录正确

6

查看皮试结果记录是否正确，皮试阳性者有无警示标识

(1) 皮试结果记录不正确

0.5

(2) 皮试结果未记录在体温单

1

(3) 皮试结果未记录在医嘱单

1

(4) 皮试阳性者病历上无警示标识

1

手
术
交
接
单
4%

17.手术交接记录及时、准确、完整

4

查看手术交接记录是否及时、准确、完整

(1) 无手术交接记录单

1

(2) 漏项

0.5

(3) 记录有错误

1

(4) 手术交接记录单漏签字

0.5

其
他
评
估
单
13%

18、病历首页

2

病案质量评定正确，及时签名

(1) 病案质量评定不正确

0.5

(2)病案审阅者、责任及质控护士漏签名，一处-0.5分

0.5/1

19.围手术期记录单填写准确、完整

5

查看围手术期记录单填写是否准确、完整

(1) 未按时记录

2

(2) 记录漏项

0.5

(3) 记录错误

1

20.ADL评分

2

查看记录单是否准确、完整

(1) 漏评估

2

(2) 评估不正确

1

21.压疮风险评估及预防措施

2

查看记录单是否准确、完整

(1) 漏评估

2

(2) 无预防措施

1

22.防坠床/跌倒评估单

2

查看记录单是否准确、完整

(1) 漏评估

2

(2) 无预防措施

1

福建省综合医院住院患者身份识别质量考核标准

                                                                    2015年7月修订

项目

质量标准

分值

考核方法

扣分原因

扣分

实得分

患
者
信
息
管
理
60%

1.床头信息及手腕带信息正确

30

查看3名患者床头信息卡及手腕带，是否清晰、正确；护理级别是否与医嘱、一览表相符

(1) 床头卡信息错误与病人不符

4

(2) 护理级别与医嘱不符

3

(3) 饮食与医嘱不符

3

(4) 手腕带字迹模糊不清

3

(5) 手腕带项目不完整有漏项

3

(6) 手腕带信息错误

4

(7) 有备血者手腕带未填写血型

3

(8) 患者不知晓佩戴手腕带的作用

3

2.患者佩戴手腕带正确

30

查看3名患者手腕带佩戴是否正确

⑴ 无佩戴手腕带

20

⑵ 手腕带过松、过紧（以一指为宜）

3

(3)手腕带卷边、脱落

3

(4)局部皮肤有擦伤，有血运障碍

4

严
格
落
实
身
份
识
别
40%

护士正确执行患者身份识别

40

查看3名护士对患者身份识别执行的正确情况

⑴ 查对项目不全面，漏一项扣3分

10

⑵ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未使用两种方式核对患者信息

10

⑶ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未让患者或家属说出名字核对信息

10

⑷ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未核对手腕带

5

⑸ 实施各种治疗、护理、手术、分娩、检查前未核对床头信息

5

项目

质量标准

分值

考核办法

扣分原因

扣分

实得分

疼

痛

评

估

65%

建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在本班内内完成对患者的全面疼痛评估，并记录

15

随机抽查运行或上个月终末病历5份

未评估或评估漏项或未在本班内完成各扣

2分

动态评估疼痛，记录疼痛程度，对癌痛患者动态评估率≥90%

15

抽查终末病历5份

一处不符合扣

2分

护士对患者疼痛评分和疼痛护理操作流程规范

15

现场查看5名护士

一人操作流程不规范扣

5分

病程记录体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单

15

抽查运行病历5份

一处不符合扣

2分

病床旁有疼痛评分表

5

实地考查

无或破损、陈旧或位置不醒目各扣

2分

疼痛评估记录

35%

病人出院后疼痛患者随访记录

10

查看记录

记录不完整扣，

2分

无记录扣

5分

楣栏填写齐全，无漏项

5

抽查运行病历5份

一处不符合扣

1分

内容记录真实、可靠、连续，有动态病情观察，体现专科特点

10

抽查运行病历5份

一处不符合扣

2分

签字字迹清晰，签全名

5

抽查运行病历5份

一处不符合扣

1分

书写格式按护理文件书写规范

5

抽查运行病历5份

一处不符合扣

1分

序号

项目内容

非常了解

了解

一般

不了解

非常不了解

1

入院后，对护士详细为您介绍医院环境及注意事项（呼叫、探视时间、送餐时间、医生查房时间等）

2

在您做检查或手术前后，对护士向您讲解有关注意事项

3

护士向您介绍治疗、护理中应注意的事项

4

当您向护士咨询有关疾病康复知识时，您对护士回答的内容

5

护士在发药时，向您介绍相关知识（包括：名称、剂量、使用方法、时间、作用等）

6

对护士指导您学习促进疾病康复的方法

7

对护士为您讲解有关饮食的知识

8

当您康复时，护士向您介绍出院后的注意事项（包括：用药、运动、饮食、管道护理、复诊时间等）

9

您在住院期间对护士进行健康教育总体情况

10

表扬：

11

意见与建议：